【摘要】由于缺乏对副院级的目标设定、监督和考核，使正院长背负着副院级的“猴子”。很多公立医院院长忙碌不堪，而副院长相对清闲，全院工作效率低下，工作任务遗漏或拖拉。重庆市綦江区人民医院在实施人本位医疗的过程中，通过设定目标、成立督查室，对副院级实施监督、考核、奖惩和公示。在短期内就提高了全院的执行力；提高了包括副院级在内所有人员的工作效率和积极性；病人数量上升，药占比和平均住院日显著降低，降低了病人费用，提高了医疗质量和医疗安全。为新医改改革以药补医和建立高效规范的医药卫生机构运行机制提供了新思路。

【关键词】 猴子管理法则；医院层级绩效考核；人本位医疗；新医改

1 背景

William Oncken曾提出一个经典管理理论“猴子管理法则”，即把工作比喻为猴子，作为管理者，肩上总是背负的下属的“猴子”，精力时间被侵占，反而无暇顾及自己的“猴子”。以致自己事必躬亲，下属却无所事事，工作效率低下。因此，最好的方式，即管理者要教会下属去抚养自己的“猴子”，而管理者本身，也有足够的时间去做规划、创新等重要工作。

很多公立医院院长都面临这样的困扰：正院长事无巨细，全部一手抓，副院长却相对清闲。正院长背着副院长的“猴子”，越过他们直接对科室或员工发号施令。由于精力有限，虽焦头烂额却问题频出。

我们分析一下导致这一现状的原因：

其一，医院对于副院长只有分工，没有目标。即知道做什么，却不知道做成什么样。比如某副院长分管后勤，可是后勤管到什么样？不知道。

其二，即使有目标，如何监督其完成情况？如护理副院长的一项目标：护士要掌握生活自理能力评估能力，要监督其完成情况，除了要看书面汇报，还需要去临床科室，走到护士和病人中调查。可是，院长们必须参加名目繁多的“一把手工程”和会议；对外要忙于政府事务和各种公关；对内要忙于医院各项管理工作。时间从何而来？

其三：即使有了监督，在中国现有体制下，正院长没有对副院长的任免提名权，如何进行考核？

2 解决方法

欲解决以上三点困惑：

首先，正院长对副院长设定目标。

第二，成立督查室，监督目标是否完成。其主要职责是：负责监督和收集副院级的考核指标完成情况。这一职责本属于人力资源部门，但是目前很多医院由于人力配置、能力和经验等方面的限制，需要成立督查室来弥补这一不足。

第三，正院长虽无任免提名权，却可以利用手中的奖惩权对副院级进行考核。

本文重点以重庆市綦江区人民医院为例，详细阐述该考核方法：

2.1 过程

2.1.1 明确职责、目标、权力、奖金标准及奖惩措施

这是成立督查室前的准备工作，只有明确职责、目标，才能进行监督，实施考核。

2.1.1.1划分工作职责

院长确定各个副院级的工作职责。副院级细化其管辖职能科室的工作职责、明确员工工作流程和规范。

2.1.1.2 设定目标

要求：目标简洁、标准量化。如规定完成时间或完成质量标准、规定了负责人（副院长）、负责科室等；每个目标都有且只有一人承担责任。根据每个副院级的职责，目标分工和数量都不同。

把副院级的工作目标分为三类：日常工作、重点工作、临时工作。

日常工作:包括各分管副院长分管各职能科室的工作。

因日常工作琐碎且涉及医疗、护理、后勤、行政等各方面，采用抽查的形式较为可行。但为求公平，必须对各副院级分管的各职能科室工作每月进行1-2项的抽查。每月固定日期对上月的月考核指标进行收集，如：各种满意度调查、医院总收入、业务收入、医保完成情况、收支结余等。

如綦江区人民医院在3月份的考核记录中显示：“3月13日、16日抽查了院本部外科大楼及门诊、院坝的清洁卫生情况，27日参加内涵制度检查查看了外二科和肿瘤科的卫生情况，院坝及外科大楼卫生比较好，门诊厕所早上及下午2：30左右比较好一些，其余时间由于人流量大，厕所很脏，臭并且地面潮湿脏，目前总务科正在解决，肿瘤科27日抽查厕所窗户太脏，蜘蛛网很多且灰尘很厚，很久都没有打扫。”根据这一结果，对负责后勤的B副院长进行了200元的罚款，并建议“保洁公司加强管理，总务科要经常督查管理，并且要考核”。根据这次检查结果，厕所标准规定为星级：一是地面保持干燥，二是室内保持无臭味。并按照这一标准提出了整改措施：①更换冲水装置为水箱；②更换小便器为落地式；③增加排风扇功率；④调整洗手池位置；⑤高峰时间增加保洁人员；⑥加强培训监督考核。完成时间是4月30日，5月2日督查室检查进度时发现，地面湿滑程度减轻，室内臭味明显好转。

在本例中，后勤保洁是B副院长负责的日常工作之一。因此，在督查室在对副院长日常工作督查时，发现厕所的脏乱问题报告院长。对该副院长下一步的目标标准也提出要求：“一是地面保持干燥，二是室内保持无臭味；完成时间是4月30日。”并在随后工作中按照此标准进行对其进行考核。

重点工作:各副院级领导分管的重点工作按每月分解的量化的需要完成的进度表进行督查。如某副院长一项重点工作目标：

临时任务每周都有不同，及时性很关键。因此，督查室人员要做到两点：一是参加每周院务会议，记录并更新临时性工作的督查计划；二要及时督查。

临时性工作：包括各种会议安排的工作、院长临时安排的工作、各种批示性文件的落实、医院内网上安排需要完成的工作。按照院长规定的完成时间内及预设的效果进行督查。

如该院3月7日提出的“科室增设科秘书方案”的临时任务，要求分管领导3月16日前完成。3月17、18日是周末，3月19日督查室人员去检查时方案已经完成。假设督查室20号以后去督查，就无法确定这一任务是否在16号前完成，也就无法按此标准进行考核。

考核周期：分年考核和月考核。上文“重点工作”所举案例即为月考核目标，是目前各医院通用的主要考核方式，因此，不再赘述。

年考核目标，即年初设定的本年度副院长目标。如綦江区人民医院督查室2012年度关于某副院长的某项年度考核：

在不少医院，各副院级奖金是“大锅饭”，其多少是和学历、资历挂钩，而不是取决于工作业绩和能力。无论干多干少、干好干坏，几乎对奖金没影响。因此，要提高各副院级的工作积极性和效率，就要打破大锅饭分配方式，实现多劳多得、优质多得。

2.1.1.3 确定奖金标准

奖金确定的原则：根据其分管部门的多少和责任风险来设定奖金标准。一般情况为医疗/护理副院长＞后勤/行政/财务副院长。

綦江区人民医院以2011年全年的奖金为标准，设定了副院级考核的奖金基数标准：副院级月奖金占医院收支结余的比例=2011年度月奖金平均数/2011度医院收支结余月平均数。如按照2011年某副院长奖金占医院收支结余的0.5%，则依此比例，其奖金=，即该副院长的奖金随全院收支结余的增加而增加。这样，使副院长的收入与全院效益挂钩，更有利于其做好分管工作，来提高医院的经济效益。

2.1.1.4 赋予权力

要保证院长不再越过副院级直接进行管理，副院级需有对分管的科室主管的分配奖惩权。对于隔级人员，院长不再行使奖惩权，转由分管的副院级负责。各负其责，各司其职，做到层级管理通畅。

2.1.2 成立督查室

督查室主任的必备特点：敢于得罪人。

其实，是否敢于得罪人，取决于院长对督查室主任的考核。督查室主任的直接领导是院长，只对院长负责，如果他未把发现的问题如实汇报至院长，会受到院长的惩罚。也意味着如果他不敢得罪人，就要得罪院长。另一方面，如果他能够公平、公正地处理每个问题，也会得到大家的理解支持，也就没有得罪人之说。正如綦江区人民医院院长对督查室主任所说：“我对你进行考核，有两个目的，一是给你压力；二是给副院长们压力。”

如在7月份，由于“暗访各副院级分管的职能部门的日常工作”工作未做好，督查室主任被院长罚款50元。这一处罚结果不仅促进了督查室主任的监督工作，同时也使副院级和各个科室有压力完成自身目标，接受督查。

督查室主任需深入医院各个角落，通过检查和抽查，发现临床、医技、后勤、行政等各种问题，向院长报告的同时提出建议和整改措施。将处理结果直接纳入对相关工作人员的绩效考核，如下图所示：

督查室工作人员的督查范围包括副院级、职能科室和临床科室负责人、普通员工，即全院人员和全院范围都是其督查对象。如督查室在内科督查时发现，某医生违反了医疗规范，她并不是直接处罚该医生，而是将结果报告院长，院长按此对负责医疗的副院级实施处罚后，由该副院级对医务科主任实施处罚，医务科主任再对内科主任处罚，最后，由科室主任直接处罚该医生。最后，所有考核结果交由绩效考核部门，公示结果。

2.1.3  制定监督计划

按照工作目标和考核周期制定监督计划。见2.1.1.2。

2.1.4督查结果上报院长，对副院级实施奖惩

2.1.4.1对副院级的奖惩

每月，督查室都会将督查结果上报院长，根据副院级领导当月每项工作目标、内容、标准及预设的效果、启动时间、完成时间、督查完成情况汇总进行考核，核实后由院长对副院级实施奖惩。该环节，对绩效考核能否真正落实的至关重要。

可将考核结果分成不同档次标准，如分A、B、C、D四个档次：A、工作提前完成，效果好，奖励200元及以上；B、工作按时完成，达到标准。不奖励不扣钱；C、工作限时内部分完成扣款100元及以上；D、工作限时内，工作完全未执行扣款200元及以上；推迟一天，扣50元。

也可根据其奖金的分数为标准。如其全部奖金设为100分，根据完成情况扣分或加分。

如在2月8日的院务会议上，提出“妇产科抢救药品欣母沛属于自费药品，价格很高且只能在门诊开方,由C副院长负责纳入住院费用”，规定2月28日前完成。2月29日督查室人员督查时发现医保科和药剂科已把这一问题解决，绩效考核后奖励C副院长100元。

又如在2011年12月份的考核中，根据其重点工作、临时工作和日常性工作的完成情况，负责医疗的D院长被处罚1500元，被奖励900元，共被扣除600元奖金。

有人会问：为什么没有直接通报结果罚600元，而是要列出奖罚具体明细？这是因为，奖惩的明细可发挥导向作用，它可以使被考核者明白：哪项工作做得好，好在何处；哪项工作没做好，差在何处。如此真正实施了奖惩，才能让副院级领导有压力和动力来做好自己所负责的职责任务。

2.1.4.2     对正院长的奖惩

根据副院级的考核结果对正院长进行相应奖惩，其好处是使副院级更容易接受正院长考核和奖惩，也对全院起到带头作用。如该院对院长的奖惩取副院级奖惩结果的平均值，即5个副院级考核后共处罚3000元，3000除以5等于600，即正院长被处罚600元。

另外，对于院长违反规定和制度时，也要进行严格处罚。在綦江区人民医院，员工之间流传着这样一件事情：

有次，正院长和一位副院长去区里参加会议，会后，区委领导邀请他们共进晚餐，推脱不过，只好参加。因晚上他们还要回医院参加会议，所以晚餐时他们匆匆吃了几口，就赶回医院，参加会议时迟到了10分种。按照迟到1分钟罚款10元的规定，正院长被罚款110元，副院长被罚款100元。公示出来之后，全院员工都明白了原来这些规章制度并不是仅针对员工。“王子犯法，与庶民同罪”，即使院领导，如不能遵守，也要被罚款。因此，以后再出现类似情况受到处罚时，员工们都很服气。

2.1.4.3公示

把每个月督查结果和奖惩情况对全院公开，相对于前面的金钱奖惩，公示可起到精神层面奖惩的作用。綦江区人民医院的做法是：医院内网公示。

考核结果透明公开的好处有三：其一、全院员工都会知道副院级领导也会受到处罚，有利于副院级开展工作；其二、院领导受到处罚也会起到带头作用，打破以前“刑不上大夫”的传统意识，让员工知道，院长犯错，一视同仁；其三、奖惩结果并非直接关系到钱那么简单，还涉及面子问题，作为领导，谁又愿意经常因为工作没做好被罚款而全院知晓呢？

4 成效

该层级考核方式一经实施，使医院的面貌发生了巨大变化。半年之内，从副院长到普通员工，从临床科室到后勤行政，全院上下执行力明显提高，工作积极性和效率显著增加，具体表现在一下几个方面：

4.1 工作效率

有了督查室后，各个科室和部门的执行力都有了明显提高。目前，全院年初计划完成率已达90%。

医院把今年定为“学习日制度年”并且规定：每个科室必须在每周一要利用一个小时学习，内容不限。这一规定公布之后，最初并未引起重视。第一个月督查室进行督查时，发现只有少数科室执行。于是，负责该工作的某副院级受到院长处罚，随后，他处罚了办公室主任。到了下个月，督查室继续对该工作进行督查，情况有所改善。再下个月，督查继续，就只有1个科室没有按照要求进行学习。不仅如此，为了保证学习效果，而不是为了应付督查，督查室不仅要查学习记录，还会对参加学习人员进行抽查，通过他们对问题的回答，来确定科室是否真的学有所获。

以前，医生们在填写放射、检验等申请单时，缺乏现病史或症状体征的描写，为避免误诊，辅检科室不得不打电话给开单医生询问患者病情。虽辅检科室再三要求，医生们依旧无人填写。为纠正这一现象，督查室对按照要求对医生进行抽查。第一个月，情况几乎没有改善，于是从主管医疗副院长至违规医生，均受到了处罚。第二个月，情况好转，有50%的填写率。督查室除了每个月对上个月未按要求做好的科室进行检查外，还需抽查别的科室。到了第四个月，一次性抽查了30张CT申请单，只有1张没有填写。

由此可见，由于严格的监督，医院以前难以解决的矛盾和问题在短期内就得以解决，全院员工的执行力显著提高。

4.2医疗

綦江区人民医院以人本位医疗来规范医生的行为。在诊断和治疗时，必须遵循循证医学，做到有证可依；同时，要真正把患者的感受和需要放在第一位，关注患者。这些要求，都列入考核内容。最初，医生只是在考核的压力下，按照规范被动执行，后来逐渐变成了习惯；再后来，这些规范就融入意识，主动去按照这些要求对待患者。

骨科94岁患者唐元素，诊断：1、左侧股骨转子间及基底部粉碎性骨折；2、左桡骨远端骨折。最初，请全院大会诊后给出的意见是保守治疗。后经该科医生根据患者症状、体征、心肺功能等全面评估得出：患者虽然年龄大，又有基础疾病，但其全身情况应该能够耐受手术，权衡利弊后最后选择手术治疗。现患者已治愈出院。

因为高龄患者手术危险大，如果在未实施人本位医疗前，医生为了避免自己的风险，会对其选择保守治疗。可是，现在医生首先关注的是病人治疗效果、功能恢复和感受，获得全面、准确的证据，从而评估出患者需要接受何种治疗。这样，不仅可以减少医生自己的风险，也避免了患者由于保守治疗卧床引起肺炎、深静脉血栓、褥疮等并发症的发生。

以前，大部分医生对于患者的某些症状很少深入思考原因，仅仅是按照理所当然的推断进行治疗。但现在，他们已经会按照人本位医疗的要求，诊断必须有证据。如在肿瘤科，对于发热病人，医生以往的习惯会认为是癌性发热，很少进行任何其它原因的鉴别排除；但是现在则不同，他们更关注于寻找发热的证据，如血培养、痰培养，直到找到证据。保证了准确诊断和有效治疗。

4.2 护理

这些变化，不仅表现在医疗，护理亦如此。全院护士都要按照人本位医疗整体护理的要求，培训护理规范并进行考核。

该院督查室主任的工作记录：“一次周末，我打电话找骨科的护士长，她说正在临床抽考肌力的评估护士掌握情况。我说：周末怎么都在考？她说：因为这是2月最后一天，前几天医院一直都有事，时间没有安排过来，这项工作是2月护理部的计划，护理部主任说即使周末加班也必须完成，如果督查室发现没有完成，护理副院长要被考核的。”

在考核的压力下，护士们拥有了关注病人感受的意识，掌握了生活自理能力评估、病情早期观察、早期发现并发症、护理诊断等技能。

有位肿瘤科护士下班回家后，忽然想起忘记给病人换床。其实她可以打电话让同事帮忙，但她选择了自己打车来医院，给病人换床后离开。“尽力去满足病人的每一个要求，把病人的每个交待放在心上”是现在她对自己的要求。

在实施整体护理后，骨科发生了两起“深静脉血栓”并发症。均是患者还没有任何明显感受，护士通过对病情观察而早期发现。而此之前，也发生过“深静脉血栓”，却是在病人大腿已经明显肿胀才发现。

以前，护士对于巡视病房不够认真，现在，都能够做到主动巡视病房。一次，某患者手术后返回病房时，神志清楚，一切正常。可是15分钟后，护士巡视该病人时发现患者面色苍白，呼之不应，牙关紧闭，血氧饱和度下降至20%，立即给予胸外心脏按压，口对口人工呼吸，通知医生。最后患者因抢救及时，康复出院。试想一下，如果当时护士因为患者手术后所有生命体征都正常，而放松了巡视，没有及时发现病人，又会如何？恐怕晚来一分钟，后果都是不堪设想。

由此可见，由于各种护理规范的实施，如病情观察，早期发现并发症，不仅提高了治疗效果和医疗安全，也对减少医患纠纷起到了重要作用。

4.3 后勤行政

行政后勤的工作效率是困扰很多院长的难题，尤其是对于外包服务。綦江区人民医院的解决办法是：按照层级考核标准，考核后勤副院长，由他考核相应职能科长，科长再来处罚保洁公司。这一点在合同中就要体现，出现问题从每月付给外包公司的报酬中扣除。

现在，护士们说：“有了督查室，事情是好办得多，也快得多”。某周末，内科一位护士给值班工人打电话维修病房门锁，本以为要周一才来修理，以前周末此类事情都是周一才来维修，没想到护士星期天上班时发现，门已修好。这种现象并非个案，每个科室都有同样的体会。

督查室对信息科人员为临床的服务也进行了督查，仅仅两个月，就发生了很大变化。以前科室电脑出了问题。信息科人员在电话里指挥，根本就不来。现在不但人来了，速度还非常快。据临床科室反映：电话放下一会就到了，不仅如此，信息科还对科室原来存在的问题进行了整改。除了科室通知外，信息科每天至少一次主动上门询问有什么异常情况需要解决。

4.4 效益

綦江区人民医院实施对副院级考核后，经济效益和社会效益都有了显著变化。在总收入增加的同时，药占比与前一年同期相比，有了明显下降。另外，层级考核也医疗、护理、后勤、行政等等各个部门的相互配合与协调，病人的恢复速度明显加快，平均住院日与去年同期相比，呈下降趋势。如下表所示：

 临床科室的数字也充分说明了这一点，以骨科为例：

从上表中我们可以看出，骨科在总收入、出院人数都增加的同时，药品收入却在下降，平均住院日也有了明显下降。说明了这种变化并非以过度治疗、增加药品为中心，而是通过诊断和治疗对证据的要求、护理对病情观察和康复的要求、各个行政后勤部门的配合协调等方面的进步来实现。在提高医疗质量和安全的同时，病人数量、药品收入、药占比、平均住院日等和去年同期相比，均有了明显变化。

5 经验      

从上文中可以发现：

1.     仅有职责是不够的，必须要设定目标，即做什么，做成什么样。

2.     要有人对目标是否完成进行监督，即成立督查室。

3.     监督结果要进行考核，两种方式：奖惩和公示。

正如前文所述，“猴子”分配下去并实施考核奖惩后，各个副院级提高了对自己所负责的职能科室和临床科室管理主动性。每位员工都有压力和动力，按照考核目标，养好“猴子”。临床医务人员更加关注病人的病情变化、感受和恢复速度，后勤行政人员更加重视服务保障的质量和速度。

另一方面，这种层级绩效考核方式，把正院长从繁琐细碎的小事中解脱出来，把精力致力于医院大政方针的把握、医院的医疗服务和改进管理上面；而副院级也不再清闲度日，各司其职，处理好自己分管职责内的每一件事情。在减轻正院长负担的同时，解决了不少长期以来积存的各种问题和矛盾。

这正是猴子管理法则的核心原则和目的。

需要着重指出的是：若要成功实行该管理模式，取决于一个关键人物——一把手院长：一方面他在放权的同时能否对副院级真正实施考核；另一方面是否同时对督查室主任实施考核。二者缺一不可。

另外，鉴于在医疗、护理、后勤、财务方面的诸多成效，可以看出，该做法对于新医改取消医药补医，减少患者不必要治疗负担，降低药占比和平均住院日，建立高效规范的医药卫生机构运营机制，提供了一条新思路，在医患矛盾严峻的今天，值得我们思考和借鉴。